Saitko Sinäkin hylkäävän päätöksen Kelalta?

  • WilleWau

Huomasin Yle Uutisten tarjonnassa kuvakaappauksen mukaisen uutisen, Paljon voimia ja sitkeyttä Maarit Bäckmanille; kafkamaiselta vaikuttavalta järjestelmässä luovimiseen.

Ei mikään yksittäistapaus-
Ei mikään yksittäistapaus-

Surullinen tapaus. Eikä ole kuitenkaan mikään yksittäistapaus Suomessa.

Lue ensin Ylen " ... – pyörätuolissa istuva 27-vuotias lähihoitaja ei pääse eläkkeelle lääkärinlausunnoista huolimatta" - uutinen kokonaan.

Sen jälkeen lainaus kafkamaisen uutisen kohdasta, josta annan vinkkiä kaikille samassa tilanteessa oleville. Kyse on oman tapauksen asianomaisjulkisten tietojen saamisesta omaan käyttöön, kun lääketieteellisiä seikkoja sisältävä korvauspäätös on tullut tietoosi. Hylkäävänä tai osittain hyväksyttynä.

Lainaus alkaa.

Nähdään työkykyisenä
Bäckman on hakenut työkyvyttömyyseläkettä useita kertoja. Yle sai nähtäväksi viimeisimmän Kelan päätöksen. Siinä todetaan, että Bäckmanille ei myönnetä työkyvyttömyyseläkettä, koska ei ole tarpeeksi tutkimuksiin perustuvaa näyttöä sairauden aiheuttamasta ongelmasta, vaivasta tai kivusta.

Lisäksi Kelan mielestä on epäselvää, miksi Bäckman tarvitsee nivel- ja sidekudossairauden perusteella pyörätuolia.

Maarit Bäckman avustajakoiransa Ollin kanssa
Maarit Bäckman avustajakoiransa Ollin kanssa. Koira esimerkiksi huomaa, jos Bäckman on saamassa kipukohtauksen ja varoittaa häntä siitä. Pyry Sarkiola / Yle

Bäckman nähdään siis Kelan silmissä työkykyisenä.

Yle sai nähtäväksi myös kaksitoista lääkäreiden lausuntoa, joissa sanotaan Bäckmanin olevan työkyvytön.

Bäckman odottaa jälleen päätöstä uudesta työkyvyttömyyseläkehakemuksesta.

– Onko kukaan lukenut kunnolla papereitani? Olen liian nuori ja minulla on liian harvinainen sairaus. Niin kauan kun Kelan ei tarvitse nähdä minua, he istuvat siellä omassa kopissaan ja voivat vain sulkea silmänsä.

Työkyvyttömyyseläkkeisiin perehtynyt Kelan tutkija Riku Perhoniemi sanoo, että hylkäysprosentti työkyvyttömyyseläkkeissä on noussut.

Harva hakijoista palaa Perhoniemen mukaan enää työelämään. Vuorottelu eri etuuksilla (siirryt toiseen palveluun) on tavallista hylkäävien päätösten jälkeen.

– Seuraavien vuosien aikana hakija saattaa vuorotella työttömyysetuudella ja sairauspäivärahalla. Tai sitten dokumentit ovat parempia ja hakija saa uudella hakemuksella eläkkeen.

Lainaus loppuu.

KIRJALLINEN TIETOPYYNTÖ
Tässä kohtaa kannattaa mielestäni aina laittaa vireille kirjallinen tietopyyntö Kelalle. Ensin mallipohja kuvana ja sitten tekstinä.

Tietopyyntö Kelalle hylkäävän päätöksestä.
Tietopyyntö Kelalle hylkäävän päätöksestä.

Sitten mallipohja tekstinä.

Lähettäjän etu- ja sukunimi
Katuosoite
Postinumero Postitoimipaikka
Puhelinnumero
Sotu-tunnus

Kela
PL 10
00056 KELA
(Tarkista osoite saamastasi päätöksestä)

TIETOPYYNTÖ: ASIANOMAISJULKISET TIEDOT KÄYTTÖÖNI

Pyydän käyttööni, Kelan hylkäävästä kuntoutuspäätöksestä/sairauspäivärahapäätöksestä/työkyvyttömyyseläkepäätöksestä, jonka Kelan päivämäärä on ____/____ 20___, seuraavat asianomaisjulkiset tiedot:

1. Lääketieteellisten seikkojen käsittelyyn, Kelassa osallistuneen asiantuntijalääkärin nimitiedot, hänen erikoisalansa ja erityispätevyytensä.

Kyseiset asiantuntijalääkärin tiedot ovat julkisia, korkeimman hallinto-oikeuden vakuutuslääkäreitä ja julkisen vallankäyttöä koskevan vuosikirjapäätöksen KHO:2014:83 mukaisesti.

2. Kyseiseen hylkäävän päätökseen liittyvänä kopion, Kelan korvauskäsittelijän ja asiantuntijalääkärin merkinnöistä, jota kutsutaan lääkärikäsittelymuistioksi. Sen asianomaisjulkisuudesta on Kelan ylilääkäri Janne Leinonen todennut seuraavaa.

”Vakuutuslaitoksen asiantuntijalääkärin kannanotto ei ole lääkärinlausunto vaan arvio, joka on tarkoitettu ensisijaisesti vakuutuslaitoksen sisäiseen käyttöön, ratkaisijan avuksi. Vakuutetun on kuitenkin mahdollista saada se itselleen.”
Lähde: Päivän Lehti 12.6.2020 – Kelan ylilääkäri Janne Leinonen
”Vakuutuslääkäreitä ohjaavat samat eettiset periaatteet kuin hoitavia lääkäreitä”

Toivon, että postitatte pyytämäni tiedot käyttööni ensitilassa, jotta pääsen tekemään paremmin perusteltua valitusta tuosta minua koskevasta Kelan päätöksestä.

Ystävällisin terveisin
Paikkakunta ja päivämäärä

Allekirjoitus
Nimen selvennys

Tuo tietopyyntö tulee lähettää kirjallisesti ja todistettavalla tavalla Kelaan.

MUUTAMIA HUOMIOITA ISOSTA KUVASTA
Toivoa sopii, että avoimesta Internetistä löytyvä Kelan Sosiaalivakuutus-lehden pääkirjoituksessa 5/2006 esitelty, Kelan silloisen asiantuntijalääkärin Paavo Rissasen erittäin tarpeelliseksi näkemä "Henkilökohtainen selvitysmies", kuuluu Kelan 2020-luvun palveluvalikoimaan asiakkailleen.

Varsinkin kaikille heille, jotka ovat samassa tilanteessa kuin Maarit Bäckman nyt on.

Sitten viisi yleisen tason huomiota Maarit Bäckmanin tapaukseen:

1. Kelan tutkija Riku Perhoniemeltä tai Kelan johdolta tai ylilääkäriltä, kannattaa kysyä suurimpien työeläkevakuuttajien vuonna 2005 Suomessa testaamasta PCA - menetelmästä eli Englannin mallista. Sen mukaanhan osoittautui, että hylkäävistä työkyvyttömyyseläkepäätöksistä yli 40 prosenttia oli alun alkaen väärin perustein tehtyjä.

2. Samoin kannattaa kysyä: kysymys ykkösen henkilöiltä, tästä korkeimman oikeuden ennakkopäätöksestä. Miten se vaikuttaa Kelan toimintoihin?

”Vakuutustaistelujen keskelle joutuneille on tärkeää välittää tieto tästä yhdestä työsuhdeturvan ja lakisääteisen vakuutusturvan huonontamisesta yli 40 vuoteen. Tästä toivomme, että kaikki ammattiliitot ovat jo informoineet jäseniään:

o KKO:n antama ennakkopäätös KKO:2006:104 on erittäin merkittävä kaikkien sairastuneiden työntekijöiden lakisääteisen vakuutusturvan kannalta.

o Työsuhde voidaan nyt tämän KKO:n ennakkopäätöksen mukaisesti laillisesti purkaa ilman seuraamuksia, jos työntekijän sairaus on jatkunut yli 12 kuukautta, mutta toisaalta tällä hetkellä voimassa olevien lakien mukaista työkyvyttömyyseläkettä ei tarvitse potilaalle myöntää.” Lähde: Oikeusturvan ajankuva torstaina, joulukuuta 20, 2012 - Tapaturmaeläkkeellä olevien määrä

3. Hylkäävä työkyvyttömyyseläkepäätös tulee perustella Kelaakin koskevan lain mukaan riittävällä tarkkuudella. Vaan toteutuvatko lakiin kirjatut velvoitteet, hylkäävän etuuspäätöksen perustelemisesta, Kelassa 2020-luvulla?

Lähde lainauksille on Finlex – Laki Kansaneläkelaitoksesta 17.8.2001/731

22 § (7.11.2014/875)
Kansaneläkelaitoksen asiantuntijalääkäri
Laillistetun lääkärin tai hammaslääkärin on merkittävä perusteltu arvionsa asiakirjoihin osallistuessaan etuusasian valmisteluun. Arvio voidaan merkitä asiakirjoihin noudattamatta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 23 §:ssä säädettyjä lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja koskevia muotovaatimuksia.

22 a § (7.11.2014/875)
Etuuspäätöksen perusteleminen
Etuuspäätöksen perustelemiseen sovelletaan, mitä hallintolain (434/2003) 45 §:ssä säädetään. Jos Kansaneläkelaitos hylkää etuushakemuksen kokonaan tai osittain ja päätös perustuu keskeisiltä osin lääketieteellisiin seikkoihin, päätöksen perustelujen tulee sisältää arviointiin pääasiallisesti vaikuttaneet seikat ja näiden seikkojen pohjalta tehdyt johtopäätökset.

Mikäli hylkäävän päätöksen perustelut ovat ympäripyöreät, niin valittaminenkaan ei tule tuomaan muutosta tilanteeseen. Ellei vakuutettu pysty viemään hylkäävän päätöksen käsittelyä avoimesti toimivan käräjäoikeuden suullisen käsittelyn sisältävään tuomioistuinkäsittelyyn.

4. Kela kerralla suomalaisen vakuutusalan avoimuuden esikuvaksi?

Näin Kelan ylilääkäri Janne Leinonen:
”Vakuutuslaitoksen asiantuntijalääkärin kannanotto ei ole lääkärinlausunto vaan arvio, joka on tarkoitettu ensisijaisesti vakuutuslaitoksen sisäiseen käyttöön, ratkaisijan avuksi. Vakuutetun on kuitenkin mahdollista saada se itselleen.” Lähde: Päivän Lehti 12.6.2020 kello 08:23 - ”Kommentti: Vakuutuslääkäreitä ohjaavat samat eettiset periaatteet kuin hoitavia lääkäreitä”

Toivottavasti Kela julkistaa pikaisesti toimintaohjeet näihin kahteen asiaan.

A. Miten kukin vakuutettu/potilas saa käyttöönsä tuon ylilääkäri Leinosen vakuutetuille lupaamansa arvion?

B. Entä tuleeko arvion tehneen Kelan vakuutuslääkärin, nimitiedot, erikoisalat ja erityispätevyydet samassa lähetyksessä Kelalta pyydetyn arvion kanssa? Vakuutuslääkäritietojen avoimuutta koskevan vuosikirjapäätöksen KHO:2014:83 mukaisesti.

5. Tämä seuraavaan Finanssiala r.y:n artikkeli kannattaa hakea teholukuun:

”Entistä parempia päätöksiä etuuksista”
2.2.2015 kello 9:20 Kari Rissa

”Työkyvyttömyyteen, vammaan tai ammattitautiin liittyvien etuus- ja korvauspäätösten hyvät perustelut ovat ratkaisevan tärkeitä niin vakuutetuille kuin päätöksen tehneelle vakuutuslaitokselle. Oikeus saada perusteltu päätös kuuluu myös kaikkien perusoikeuksiin.”

- -

Hyvä päätös on Hassisen mukaan rakenteeltaan selkeä ja myös hyvin kirjoitettu. "Vakuutuslaitoksissa päätösten kirjoittaminen edellyttää toimivaa yhteistyötä korvauskäsittelijöiden, lakimiesten ja asiantuntijalääkärien kesken."

https://www.finanssiala.fi/uutismajakka/Sivut/Entista_parempia_paatoksia_etuuksista.aspx
Linkki luettu 26.1.2021

Eikä tuossa vielä ihan kaikki.

Hallitusohjelman mukainen vakuutuslääkärijärjestelmän ”korjaushanke” (STM140:00/2019) on hallituksen esityksen (HE 213/2020) eduskunnan valiokuntakäsittelyn myötä hyväksymistä vaille valmis.

Harmi vakuutettujen ja potilaiden kannalta on se, että tärkeämpien lakipykälien korjaukset jäivät sosiaali- ja terveysministeriön leikkauspöydälle. Taas kerran. Ihan niin kuin aihetta vuosikymmenten ajan seuranneissa kotikatsomoissa arveltiinkin.

Nuorempien sukupolvien ei tarvitse lähteä nyhjäisemään tyhjästä. Kelaa koskevaksi lähtötilanteeksi kannattaa hakea avoimesta internetistä, esimerkiksi tämä tietopaketti:

”Kansaneläkelaitoksen vakuutuslääkäreitä koskevan lainsäädännön muuttaminen 2020-luvulla”

Kirjoitettaessa soi AC/DC PowerUp

1 kommentti

WilleWau

7.2.2021 15:14

Poimintoja Kelan sivuilta, koskien Kelan vakuutuslääkäreitä ja vakuutuslääketiedettä. Kiitos vinkin antajalle.

><

Eettiset ohjeet

Kelan eettisten ohjeiden tarkoitus on turvata hyvän hallinnon toteutuminen, ehkäistä eturistiriitoja ja varmistaa Kelassa työskentelevien riippumattomuus. Ohjeet koskevat kaikkia Kelan palveluksessa olevia.

Eettisissä ohjeissa on ohjeistettu muun muassa lahjojen antamisesta ja vastaanottamisesta sekä muista taloudellisista etuuksista, kutsujen hyväksymisestä, sivutoimista, hankinnoista, sijoitustoimintaan liittyvistä säännöistä, esteellisyydestä ja muista ristiriitatilanteista.

Vakuutuslääketieteellistä arviota ohjaavat eettiset periaatteet

Kelan asiantuntijalääkärin tekemää vakuutuslääketieteellistä arviota ohjaavat Kelan omat eettiset periaatteet.

Kelassa työskentelevä asiantuntijalääkäri

1. perehtyy huolellisesti hakijan terveydentilaan sekä toiminta- ja työkykyyn käytettävissä olevien ja tarvittaessa lisätietona hankittujen, haettavaan asiaan liittyvien asiakirjojen ja terveydentilatietojen perusteella

2. noudattaa terveysperusteisia etuuksia määrittäviä lakeja ja asetuksia

3. arvioi huolellisesti ja puolueettomasti asiakirjoissa kuvattua tietoa ja suhteuttaa sen kutakin etuutta koskevaan lainsäädäntöön

4. perustaa vakuutuslääketieteellisen päätelmänsä näyttöön perustuvaan tietoon ja hyvään lääketieteellisen käytäntöön eikä anna henkilökohtaisten asenteiden tai oman tai jonkun osapuolen hyödyn tavoittelun vaikuttaa arvioon

5. tunnistaa tilanteen, jossa oma osaaminen ei riitä ja konsultoi sisäisen ohjeen mukaisesti

6. selvittää ristiriidat ammatillisesti asiakasta ja muita osapuolia kunnioittavasti

7. tunnistaa jääviyden suhteessa asiakkaaseen tai hoitaviin lääkäreihin eikä osallistu tällaisessa tilanteessa asiakkaan hakemuksen arviointiin

8. ylläpitää asiantuntemustaan kouluttautumalla ja kehittämällä osaamistaan

9. noudattaa Kelan tietosuojaohjeita ja käsittelee asiakkaan tietoja luottamuksellisesti.

Lähde: Kela 2.2.2021

<>

Lääkärin rooli Kelan ratkaisuissa

Suuri osa Kelan etuuksista myönnetään sairauden tai vamman perusteella, mm. osa sairaanhoitokorvauksista, sairauspäivärahat, kuntoutus, vammaistuet ja työkyvyttömyyseläkkeet. Laki määrää, millä edellytyksillä eri etuudet voidaan myöntää.

Monissa etuuksissa hakijan tulee antaa etuushakemuksessa ratkaisuun tarvittavat tiedot ja toimittaa hakemuksen liitteeksi lääkärintodistus tai lausunto terveydentilasta, työ- ja toimintakyvystä, hoito- ja kuntoutussuunnitelmasta.

Kelan käyttämät asiantuntijalääkärit ovat vakuutuslääketieteen asiantuntijoita, jotka arvioivat hakijan terveydentilaa, työ- ja toimintakykyä sekä kuntoutuksen ja hoidon tarvetta.

Kelan lääkäri esittää vakuutuslääketieteellisen arvion siitä, täyttyvätkö etuuden myöntämisen edellytykset.

Kelan lääkäri ei myönnä tai hylkää etuutta, vaan päätöksen tekee Kelan ratkaisuoikeudet saanut muu toimihenkilö. Ratkaisu sisältää kannanotot kaikkiin etuuden myöntämisedellytyksiin.

Kelan lääkäri antaa arvionsa seuraaviin etuushakemuksiin:

- sairausvakuutuksen päiväraha ja osapäiväraha
- alle 16-vuotiaan vammaistuki
- 16 vuotta täyttäneen vammaistuki
- eläkettä saavan hoitotuki
- vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus
- vaativa lääkinnällinen kuntoutus
- harkinnanvarainen lääkinnällinen kuntoutus
- nuoren kuntoutusraha
- lääkekorvaukset
- sairaanhoitokorvaukset
- erityishoitoraha
- erityisäitiysraha
- työkyvyttömyyseläke ja kuntoutustuki
Lähde: Kela 2.2.2021

Vastaa kommenttiin

Henkilökohtainen verkkosivusi (kotisivu, blogi tms.)
2 + 2 = Kirjoita laskutoimituksen tulos tai kirjaudu sisään, jolloin tarkistetta ei kysytä.
Jätä tyhjäksi

Kommentoi kirjoitusta

Jos sinulla ei ole vielä tunnusta Cityssä tai Facebookissa, luo tunnus Cityyn. Se käy käden käänteessä ja on täysin ilmaista.

Luo ilmainen tunnus